Deformidad y Desequilibrio Sagital

Deformidad y Desequilibrio Sagital 2017-04-15T12:49:00+00:00

La columna vertebral es el órgano integral que resulta de la interrelación entre las vértebras y todos los elementos que las mantienen posicionadas de una determinada forma. Pueden identificarse 3 regiones bien distintas entre sí: cervical, torácica y lumbosacra, así como las curvas que caracterizan a cada una de estas regiones. Esta distribución típica en 3 curvas hace a la columna mucho más resistente y versátil desde el punto de vista biomecánico, distribuyendo las cargas de forma más eficiente que si se tratara de una estructura recta. A pesar de estas curvas, el eje craneo-pélvico de una columna sana está verticalmente equilibrado de modo que muscularmente no cuesta ningún esfuerzo mantener la postura erguida.

ESCOLIOSIS Y DESEQUILIBRIOS SAGITALES

La escoliosis es una patología que afecta a la relación normal de unas vértebras con otras, rotándolas e inclinándolas lateralmente hasta configurar una curvatura lateral que, en los casos más evidentes, deforma la caja torácica causando una giba o joroba. Cuando una escoliosis afecta a la columna vertebral, inicialmente existen mecanismos de compensación que permiten mantener la verticalidad a pesar del defecto de forma. Estas espaldas deformes pueden no causar ningún dolor porque están equilibradas. Sin embargo, cuando la vertical de la cabeza se proyecta fuera de la pelvis, existe un desequilibrio que implica gasto energético para mantener la vertical y, en consecuencia, fatiga y/o dolor.

Aunque las deformidades del raquis son mayoritariamente tridimensionales, los desequilibrios suelen valorarse sólo en dos proyecciones espaciales: el plano coronal (o frontal) y el plano sagital (o lateral). Los desequilibrios coronales son generalmente leves y bien tolerados, a pesar de que la deformidad más frecuente (escoliosis) afecta más llamativamente a dicho plano.

La cifosis es otro tipo de deformidad que únicamente afecta al plano lateral. Las vértebras se acuñan causando un exceso de curvatura anterior en alguna región de la espalda. Las causas son variadas: degenerativas, postraumáticas, genéticas, etc.  Los excesos de curva pueden ser compensados con exageración de las curvas contrarias en otras regiones o con aplanamiento de otra curva afín, lo que suele ocasionar dolor por sobrecarga en esas otras zonas. Pero cuando se consume toda la reserva de compensación se entra en desequilibrio sagital. Los desequilibrios del plano sagital, propios de las escoliosis degenerativas del adulto, las cifosis y las espaldas planas postquirúrgicas, son mal tolerados y requerirán, en muchos casos, cirugías correctivas. En el siguiente caso de nuestr podemos ver una espalda muy aplanada a pesar de la cirugía lumbar y con escoliosis dorsal. Una intervención mediante osteotomías y reestructuración de la cirugía previa consigue recrear las curvas originales de la espalda y mejorar la estática y el dolor.

AP preopL preopAP postop

La realización de osteotomías para la corrección del balance sagital es uno de los campos más complejos en los que hemos acumulado experiencia quirúrgica. En las espaldas que han perdido el balance por algún tipo de deformidad o por una cirugía previa en la que no se han podido prever estas consecuencias, la única opción es utilizar una combinación de osteotomías vertebrales que permitan volver a dar curva donde ésta se ha aplanado o invertido. Se trata literalmente de fracturar la columna, extirparle una o varias cuñas de una o más vértebras y volverla a soldar en la posición correcta, teniendo en cuenta no sólo los grados de corrección evidentes en las radiografías, sino también los grados de compensación que habitualmente están aportando la pelvis y la columna dorsal. El estudio previo en estos casos es crucial y nos es facilitado por software avanzado de planificación.

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La escoliosis temprana más frecuente es la escoliosis idiopática del adolescente. Afecta principalmente a la región dorsal, aunque puede extenderse a las demás. El tratamiento será preferentemente conservador con ejercicios, corsés, etc. Cuando causan síntomas o defecto cosmético de importancia (generalmente por curvas de alto grado), la cirugía permite recuperar los equilibrios y la figura. La técnica que utilizamos actualmente con más frecuencia es la instrumentación con tornillos pediculares por vía posterior, que permite la manipulación de los 3 ejes de deformidad segmento a segmento, aunque se pueden combinar abordajes anterolaterales, endoscópicos u otros implantes como cintas de suspensión o ganchos.

La escoliosis degenerativa del adulto es un proceso completamente distinto al anterior. La causa de la deformidad es la degeneración de los discos y de las vértebras lumbares, que primariamente ocasiona un aplanamiento de la curvatura natural lumbar y posteriormente deslizamientos laterales e inclinaciones de los cuerpos vertebrales. En muchas ocasiones se asocia con estenosis de canal, pero en otras sólo existe una afectación biomecánica, que principalmente está relacionada con una pérdida del equilibrio sagital. El estudio de los parámetros espinopélvicos es fundamental en estos casos, ya que si la cirugía pretende restablecer el equilibrio perdido, la corrección de las inclinaciones laterales de las vértebras será del todo insuficiente. La nueva técnica de corrección vía lateral mínimamente invasiva (XLIF) aporta grandes ventajas en el planteamiento quirúrgico para estos enfermos, ya que por lo general se trata de pacientes de edad avanzada y debemos minimizar los riesgos. Se pueden plantear incluso las correcciones progresivas en más de una sesión quirúrgica.

ESPONDILOLISTESIS

La espondilolistesis es el desplazamiento de una vértebra en relación a su inmediata adyacente.

La espondilolistesis ístmica se debe a una fractura de la istmo óseo que une las partes anterior y posterior de una vertebra. Una vez desconectadas ambas partes, la parte anterior de dicha vértebra (cuerpo vertebral) así como el resto de columna por encima de ella, dejan de estar retenidas por la parte posterior (arco vertebral) pudiendo deslizarse, en bloque, progresivamente hacia delante con respecto al otro bloque vertebral que se encuentra por debajo de la fractura. La progresión del deslizamiento es imprevisible ya que hay otros elementos de la estabilidad que frenan ese desplazamiento (el propio disco y los ligamentos vertebrales), por tanto, no todos los casos de lisis (fractura del istmo) precisarán corrección quirúrgica. Inicialmente puede ser suficiente un trabajo de potenciación muscular, pero en caso de dolor lumbar mal controlado o afectación neurológica, que puede ocurrir si los agujeros de salida de los nervios de ese segmento se estrechan, la cirugía será necesaria. Nosotros defendemos la corrección monosegmentaria con maniobra cantilever, asociada a un implante intersomático que sustituya al disco. Esta técnica evita la fijación e incluso la manipulación innecesaria de un segmento adicional, que en las técnicas clásicas es obligatoria, afectando a la articulación sana. Además puede ser realizada de forma mínimamente invasiva.

En la espondilolistesis degenerativa no existe fractura sino que el mecanismo es una deformación progresiva del elemento responsable de retener una vértebra alineada con la siguiente: la articulación interapofisaria. En estos casos la fusión no es imprescindible y depende de que exista una estenosis del agujero neural o una severa estenosis de canal que requiera una amplia descompresión o bien de que el grado de dolor lumbar asociado sea intenso.