Prólogo de la Dra. Juani Lafaja a la nueva edición del libro del Dr. Jorge Lolas

Antes de la publicación de la segunda edición  del libro del Dr. Jorge Lolas “Síndrome Premenstrual Desde Una Nueva Perspectiva”, hemos querido avanzar el prólogo que la Dra. Lafaja ha escrito, basándose tanto en la relación que le une profesionalmente a este especialista, como en su propia experiencia con estos conocimientos. Esperamos ver publicado el libro en breve.

A veces la vida te obsequia con un regalo inesperado. Eso fue lo que yo viví en enero de 2014 cuando conocí el trabajo del Dr. Jorge Lolas y cuando más tarde tuve la gran satisfacción de conocerlo personalmente en Santiago de Chile. Puedo decir sin dudarlo que fue uno de los días más excitantes y honrosos de mi vida profesional. También el inicio de una aventura personal maravillosa de la que aún sigo disfrutando. Hoy, 18 de diciembre de 2016, casi 3 años después, en mi quinta o sexta corrección de este interminable prólogo, sólo puedo agradecerle todo lo que he aprendido sobre la patología ginecológica y sobre las mujeres desde que le conocí. Infinitas gracias también por todo lo que ha trabajado y trabaja por nosotras, por nuestras familias. Con su incansable batalla por dar visibilidad a esta enfermedad, como hizo en su última ponencia internacional compartiendo mesa con otros grandes como el Dr. Studd, en el NAPMDD Congress en Filadelfia, USA, hoy puedo afirmar que hay motivos para la esperanza.

Nada hacía sospechar que aquel día de finales de enero, marcaría un punto de inflexión en mi manera de entender y contemplar la patología gineco-obstétrica, cuando leí con interés un artículo dedicado al Dr. Jorge Lolas en una revista española de divulgación médica. Esperando encontrar alguna recomendación sobre suplementos o fitoterapia para el tratamiento del Síndrome Premenstrual (SPM), me encontré con toda una teoría orgánica sobre la patología inflamatoria-infecciosa crónica no neoplásica del cuello uterino y su estrecha relación con el desarrollo del SPM grave o Trastorno Disfórico Premenstrual (TDPM).

Al contrario que otros colegas que pudieron tener acceso a esta información y la desestimaron por no engranar con el paradigma operante sobre esta enfermedad, me pareció, como poco, digna de un estudio más detenido. Si alguien había dedicado más de cuatro décadas a desarrollar este protocolo médico y a tratar en exclusiva pacientes graves con este trastorno, no podía estar del todo equivocado. A fin de cuentas, las pacientes con esta patología, seguían reclamando soluciones efectivas, ya que, si bien algunas encontraban alivio con los tratamientos sintomáticos clásicos tales como anticonceptivos, antiinflamatorios, antidepresivos, ansiolíticos o diuréticos, entre otros, un gran porcentaje de ellas eran totalmente refractarias a estas medidas. Lo mismo sucedía con muchas pacientes que recurrían a las terapias complementarias y cambios dietéticos.

Siendo consciente de todo ello, quise saber más y profundizar en esta patología. Tenía que contactar con el Dr. Jorge Lolas. Nos separaban unos 11.000 Km, pero el plan no podía ser otro que encontrarme con él personalmente. Me trasladé a Santiago de Chile a mediados de abril de ese mismo año. Allí tuve ocasión de observar en primera persona el trabajo que realizaba, además de acceder a su inmenso archivo médico. Conversé con muchas de sus pacientes y pude comprobar día a día los efectivos resultados de sus procedimientos. Pero tan importante como esto: empecé a reconocer este síndrome, su patrón. Hasta esa fecha, el SPM o TDPM era prácticamente un total desconocido para mí. Claramente estaba infradiagnosticando esta importante y frecuente patología. A día de hoy soy consciente de que esto ocurre con la mayor parte de los especialistas médicos: seguimos sin diagnosticar a estas pacientes. Sin un diagnóstico, no podemos plantear un tratamiento. Sin un diagnóstico, comienza el “peregrinaje médico” en un intento de buscar una explicación creíble para sus síntomas y por supuesto, en busca de un alivio sintomático. Sin un diagnóstico, la paciente seguirá enferma por siempre.

Cada paciente empieza buscando en el especialista más relacionado con su “síntoma estrella”: el neurólogo si padece migrañas o problemas cognitivos; el ginecólogo si comienza con disfunción sexual o dolor pélvico crónico; el reumatólogo si lo que predomina es la fibromialgia o fatiga crónica; el psiquiatra si la mitad del mes padece depresión, cambios bruscos de humor o ansiedad generalizada. El capítulo psiquiátrico es especialmente dramático para muchas de ellas, que han llegado a recibir hasta cuatro diagnósticos diferentes tales como trastorno bipolar, trastorno de personalidad, trastorno de ansiedad generalizada o depresión endógena, antes de que algún psiquiatra más agudo identificara el patrón cíclico de sus síntomas, hasta alcanzar, el diagnóstico de TDPM.

En suma, atendiendo a lo expuesto en el libro el Dr. Jorge Lolas y a mi propia experiencia en la práctica clínica, el SPM y TDPM, serían la consecuencia de una inflamación genital, me atrevería a decir que casi siempre de origen infeccioso (aunque no siempre puede demostrase el agente patógeno), que va a comenzar en el cérvix, manifestándose como una cervicitis. La inflamación/infección podría acabar afectando al resto del aparato genital, dando lugar a endometritis, miometritis o incluso anexitis, es decir, una verdadera enfermedad inflamatoria pélvica más rebelde de tratar cuanto más extensa.

El proceso infeccioso-inflamatorio local, y siempre en pacientes susceptibles, generaría una cascada inflamatoria sistémica responsable, por distintas rutas metabólicas, de forma directa o indirecta, de los síntomas más diversos, tanto genitales, incluyendo la disfunción gonadal, como extra-genitales: síntomas psiquiátricos, digestivos, neurológicos, reumatológicos, dermatológicos, inmuno-alérgicos, etc. Pero, ¿por qué una teoría con base empírica razonable, con un protocolo de actuación estructurado y con resultados destacables en pacientes ya desahuciadas, no había encontrado su espacio en la praxis médica? ¿Por qué esta teoría no había llegado a despertar la curiosidad de otros colegas? No tengo todas las respuestas para éstas y otras preguntas, pero a la luz de los actuales progresos en materia de inflamación, infección subclínica e inmunidad, quizá el Dr. Lolas se anticipó a su tiempo, con teorías hasta ahora difíciles de fundamentar.

Cuando muchas de nuestras pacientes e incluso otros colegas se preguntan cómo es posible que un hallazgo de esta envergadura haya pasado desapercibido para el resto de los ginecólogos, la historia nos recuerda que los cambios de paradigma llevan décadas. Y acabo contando uno de los ejemplos más cercanos, que es la relación causal entre la infección por Helicobacter pylori (HP) y la úlcera gastroduodenal. No fue hasta 1994 cuando se dio por válida la idea gestada en 1875 por científicos alemanes que detectaron una bacteria en el seno de úlceras gastroduodenales. El Premio Nobel no llegó hasta 2005. ¿Cuántas muertes por hemorragia digestiva o perforación y vidas truncadas por úlceras digestivas se podrían haber evitado? Aun así, se estima un 25 % de resistencias a la terapia antibiótica contra HP. Es la misma problemática que nos encontramos en el tratamiento del TDPM: dificultades para aislar al agente causal, resistencia a antibióticos y recidivas. Hacia ahí estamos dirigiendo nuestros esfuerzos en este momento.

Recuerdo que al principio de esta larga historia intenté, con poca suerte, compartir este nuevo enfoque con otros colegas y cómo, a veces “enfadados”, me decían que todo lo que yo afirmaba tendría que ser demostrado. Sin duda, así deberá ser, y así es, pero como diría Kant: “en el orden temporal, ningún conocimiento precede a la experiencia y todo conocimiento comienza con ella”. Quizá no nos explicaron con suficiente diligencia en la Universidad cómo se genera el conocimiento, cómo muchas veces parte de una simple observación, a menudo fortuita. ¡Siempre ha sido así! Todo el conocimiento está ahí. Nosotros sólo jugamos a encontrarlo.

Que una teoría muy orgánica, aunque alejada de las principales líneas de investigación actuales, no haya sido suficientemente analizada por la comunidad médica puede tener varias explicaciones:

  1. Por una parte, la clase médica no está familiarizada con los complejos mecanismos de la inflamación ni con la manera en que el sistema inmune opera. Nuevos conceptos como la “low grade chronic inflammation” o “inflamación silenciosa” están aún poco desarrollados en la práctica médica diaria.

Las enfermedades auto-inflamatorias también aparecen en este complejo escenario donde se interconectan de forma todavía mal explicada la inflamación, la herencia genética, los factores ambientales (agentes infecciosos incluidos) y la respuesta inmune. No es raro en estas pacientes la concomitancia de enfermedades como la celiaquía, la gastritis atrófica, las tiroiditis y otros procesos autoinmunes.

Si bien hoy en día es técnicamente posible medir niveles de citoquinas inflamatorias, la disponibilidad en laboratorios clínicos es escasa y la formación del médico insuficiente respecto a la utilidad de estas costosas pruebas. Aun así, el avance de la medicina preventiva personalizada es imparable, y eso incluye conocer el grado de inflamación, oxidación, intoxicación, las posibles deficiencias nutricionales de nuestros pacientes en aras de disminuir el desarrollo de enfermedades crónicas como el SPM o TDPM, la diabetes, Alzheimer y otras enfermedades neurodegenerativas, coronariopatías, reumatismos, entre otras.)

En julio de 2014, el estudio de la Dra. Bertone-Johnson, de la Universidad de Massachusetts en Amherst (U.S.A), correlacionó la gravedad sintomática del SPM con los elevados niveles de algunas citoquinas. Aunque el estudio no llegó a aclarar el origen de este estado pro-inflamatorio, resulta esperanzador que los estudios en la actualidad comiencen tímidamente a mirar en esta dirección.

  1. La patología inflamatoria del cérvix es con frecuencia considerada “normal” dada su alta prevalencia y aparente inocuidad, dándose a entender con demasiada ligereza que el nivel de salud del órgano es el esperable o deseable. En opinión del Dr. Lolas, la cervicitis sólo es “normal” por su alta frecuencia (según este razonamiento la caries también sería normal…), pero cuando es tratada con medios proporcionales a la gravedad de los síntomas que genera, es tremendamente frecuente observar mejorías clínicas. La cervicitis crónica puede ser causante de síntomas locales como leucorrea crónica, dolor lumbo-pélvico o dispareunia, tal como apunta Ma J (2015) en Female Sexual Dysfunction in Women with Non-Malignant Cervical Diseases: A Study from an Urban Chinese Sample (Disfunción sexual en mujeres con enfermedad cervical no neoplásica: estudio de una muestra de mujeres chinas del área urbana). Pero como el Dr. Lolas sugiere y la experiencia clínica me presenta día tras día, también causa otros síntomas tan poco esperables como cefalea/migraña o trastornos de la esfera psico-afectiva.

Probablemente la cervicitis sea el proceso inflamatorio crónico al que menos atención hemos prestado, quizás por el gran número de frotis inflamatorios que nos llegan a diario de las revisiones ginecológicas de rutina. No obstante, aunque el Papanicolaou no parece ser un buen método de cribado para el SPM o TDPM, no podemos dar la espalda a este tipo de hallazgos, particularmente en pacientes sintomáticas con reiterados frotis inflamatorios. ¿Cuántas veces no habremos negado la relación entre la inflamación en la citología y las molestias por las que nos consultaban nuestras pacientes, llegando a decir que la inflamación se desarrollaba a nivel microscópico y eso no podía estar detrás de sus variados síntomas? Si los odontólogos pasaran por alto las gingivitis, las caries, los flemones, como generalmente hacemos los ginecólogos en los cuellos que exploramos, ¿qué sería de nuestra salud bucodental? El diagnóstico clínico de la cervicitis tendría que darse con tan solo una inspección/exploración cervical, sin precisar siquiera de una citología, que si bien es imprescindible para la detección precoz del cáncer, no lo es para entender cuándo un cuello goza de salud o por el contrario padece una inflamación, motivo por la cual sangra, está desviado, duele a la palpación o presenta una secreción anómala.

El desarrollo e implementación del programa de detección precoz de cáncer de cérvix uterino ha sido un éxito en la reducción del cáncer de cuello, pero por otro lado ha conseguido arrinconar la patología infecciosa-inflamatoria benigna del cérvix. Hemos estado tan movidos por identificar a tiempo las lesiones precancerosas que, francamente, hemos hecho oídos sordos a todo lo demás.

  1. Por otra parte, la Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) sigue siendo una entidad mal entendida, mal diagnosticada y mal tratada, como así denuncian muchos estudios. Gran parte de las infecciones del aparato genital que sobrepasan el cuello, en concreto aquellas que no suelen cursar con fiebre alta, quedan sin tratar o son tibiamente tratadas con óvulos vaginales (tratamientos que únicamente alcanzan la superficie cervical, sin capacidad de acción en el reservorio bacteriano de las criptas cervicales), o bien son tímidamente tratadas con protocolos de antibióticos definitivamente cortos. Las consecuencias: infertilidad/esterilidad, algias pélvicas, disfunción sexual, menometrorragias, polimenorreas, oligomenorreas, leucorreas y, como estamos intentando explicar, el desarrollo de SPM o TDPM en casos susceptibles.
  2. El uso masivo de la ecografía ginecológica ha supuesto un abandono progresivo de la sistemática de exploración genital; nuevamente aprendimos que si no sospechábamos un cáncer, un pólipo o un mioma, el resto de hallazgos ecográficos eran irrelevantes. Y no es así.

Ciertamente hay signos ecográficos que indican inflamación genital, pero son sutiles y hay que adaptarse a identificarlos. Esto lo hemos aprendido de la observación, ya que tras el tratamiento médico oportuno llegan los cambios ecográficos, objetivamente medibles: se modifican las dimensiones del útero, del cérvix, disminuye o desaparece la hipervascularización, se atenúa la refringencia de los tejidos, drenan los conocidos quistes de Naboth (reconocido signo ecográfico de cervicitis crónica), se realinea el eje uterino, etc.

  1. La atomización del conocimiento en el ámbito médico ha sido, sin duda, un paso necesario para la resolución de problemas concretos y complejos. Sin embargo, hemos fallado en la puesta en común de los conocimientos generados en otras especialidades. Estudiamos sólo materias de nuestro campo: los avances en odontología no han servido al ginecólogo para entender cómo se comportan las mucosas (como puertas de entrada a la infección); el papel de la infección por HP en la génesis de la úlcera y en la clínica extradigestiva asociada tampoco nos ha “encendido la bombilla” a los ginecólogos; el síndrome PANDAS, trastorno pediátrico neuro-psiquiátrico autoinmune asociado a la infección amigdalar por estreptotoco β-hemolítico del grupo A, es un total desconocido para muchos especialistas y me parece tremendamente representativo de la capacidad que tienen las infecciones “banales” de producir síntomas psiquiátricos en pacientes susceptibles.

Siguen publicándose estudios que relacionan algunas esquizofrenias con infecciones por Toxoplasma o Chlamydia, entre otros microorganismos. Recientemente se publicó un estudio (Pisa et al., 2015) alertando sobre la posible relación entre la infección fúngica cerebral y la enfermedad de Alzheimer.

¿Quiere esto decir que en las próximas décadas iremos identificando los agentes etiológicos, muchas veces de origen infeccioso, en tantas enfermedades crónicas que adolecían de tratamiento o sólo recibían tratamientos paliativos o sintomáticos? Posiblemente sí.

  1. El carácter cíclico de este síndrome ha puesto siempre en el punto de mira a las hormonas femeninas como causantes directas de los síntomas. Cómo conectar la infección e inflamación del aparato genital con la disfunción hormonal, que seguro produce y subyace en estas mujeres, no es tarea sencilla. Autores como el Dr. Attila Toth, ginecólogo y patólogo norteamericano, sugieren la infección genital con probable afectación ovárica como causa primaria de la alteración hormonal.

El sistema inmune de la mujer se comporta de forma diferente en función del momento del ciclo: se hace tolerante tras la ovulación para facilitar la anidación del embrión, que no deja de ser un tejido extraño. Este cambio fisiológico en la respuesta inmune también deja la puerta abierta a las infecciones.

  1. El hecho de una escasa o nula respuesta a los protocolos habituales de antibioterapia ha conducido a subestimar precipitadamente la teoría infecciosa-inflamatoria en el SPM o TDPM. Lo que estamos observando y aprendiendo en la práctica con estas pacientes tan crónicas, muchas de ellas afectadas durante décadas, es que estos protocolos estándar son claramente insuficientes. La antibioterapia de larga duración e intensidad aumenta llamativamente la tasa de éxito. Finalizar precozmente el tratamiento conduce a recidivas sintomáticas. El uso de crioterapia también estabiliza los logros de la antibioterapia, aunque los mecanismos no están del todo explicados como veremos.
  2. Mención especial merece el capítulo de criocirugía cervical: el uso de crioterapia cervical profunda, abarcando el canal cervical, puede ser pieza clave en la resolución del cuadro. Si bien muchas pacientes pueden ser tratadas con éxito mediante la administración de antibióticos/antiinflamatorios en exclusiva, siempre hay un subgrupo que no se resuelve hasta que no es tratado el cuello con medidas físicas, siendo el método estrella el criocauterio. ¿Qué papel inmunitario juega el cérvix de la mujer? ¿Será el cuello una nueva “amígdala” a la que no hemos prestado ninguna atención? Lejos de ser mero “canal de paso”, el cuello parece, a la luz de su comportamiento cuando es manipulado, un verdadero centro neurálgico. No es raro observar en el trascurso de la criocirugía que, llegado un punto, la congelación “desconecta” por unos minutos a la paciente de los desagradables síntomas por los que consultaba, como la tristeza y languidez, la migraña, la “nube negra sobre la cabeza” (término empleado por muchas pacientes para describir lo que no les deja pensar, ni concentrarse a diario), el dolor articular, muscular, etc.
  3. Finalmente, y sin ánimo de polemizar, podemos decir que la aparición de los anticonceptivos hormonales ha contribuido a enmascarar la verdadera etiopatogenia del SPM o TDPM. Conseguimos aliviar algunos síntomas, no sin al mismo tiempo empeorar otros y terminamos por conformarnos.

La llamada “liberalización de la mujer” ha traído consigo el uso crónico de hormonas y fármacos. Pronto vamos a tener que contar necesariamente a las usuarias que el uso habitual de anticonceptivos disminuye la actividad del sistema inmune a nivel cervical, deja el aparato genital desprovisto de mecanismos de defensa y lo expone a la infección. Con la infección genital nos ponemos en riesgo de desarrollar un SPM o TDPM.

Me gustaría poder decir que hemos encontrado la manera de planificar nuestros embarazos sin ningún efecto colateral, efectos que, casi en su mayoría, han asumido las féminas. En este sentido y por esta patología en particular, animo a recomendar el uso del preservativo, aún a riesgo de que algunos me “acusen” de defender una sexualidad demasiado higienista. Somos libres de elegir, pero el médico tiene la obligación de informar.

Banalizar el problema por el que las pacientes con Trastorno Disfórico consultan, etiquetándolo de “normal para la mujer”, “normal para la edad”…, se ha convertido en respuesta estándar de muchos médicos y al mismo tiempo convierte a la mujer en un cajón de sastre de enfermedades y síntomas crónicos, obligándolas silenciosamente a aceptar su condición y conformarse con una baja o muy baja calidad de vida.

En cualquier caso, al pasar directamente al alivio sintomático en lugar de reparar el daño del aparato genital, perdemos la oportunidad de tratar precozmente la enfermedad.

Es por todo esto y seguramente por otras causas fuera de mi capacidad de análisis por lo que la teoría del Dr. Jorge Lolas no ha terminado aún de ver la luz.

Personalmente creo que nuestros mayores esfuerzos deberían centrarse en el diagnóstico precoz y en el establecimiento de grupos con riesgo de desarrollar este síndrome. Si somos capaces de adelantar el diagnóstico y tratamos precozmente, prevendremos males mayores.

Creo firmemente que esta teoría encontrará su pleno desarrollo en la siguiente década. Tenemos ya una base sólida para tratar esta grave enfermedad y estoy segura de que llegaremos muy lejos y daremos cobertura eficaz a la población femenina si sumamos esfuerzos, ahondamos en el conocimiento del sistema inmune aplicado a la consulta diaria, perfeccionamos los estudios microbiológicos, cambiamos nuestra tibieza frente a la patología inflamatoria benigna del cuello y a la infección simple del aparato genital y nos implicamos en campañas formativas y preventivas acerca de esta patología inflamatoria-infecciosa.

Por otro lado, conviene no olvidar que los postulados “oficiales”, basados en el paradigma hormonal, tampoco aclaran la etiología definitiva de este síndrome y, por tanto, no aportan tratamiento etiológico alguno, únicamente alivios sintomáticos de los que estas mujeres se hacen dependientes casi de por vida.

Las pacientes que llegan a nuestras consultas lo hacen generalmente cuando no encuentran alivio con las medidas clásicas, pasando a una especie de “limbo”: ni están sanas, ni están enfermas, son “invisibles”. En mi opinión, que sigan llegando pacientes así, es suficiente motivación para no pasar por alto ninguna pista, ninguna teoría, ningún trabajo, por el mero hecho de que no sepamos encajarlo en el paradigma imperante.

Animo desde aquí a iniciar nuevos estudios científicos que aporten mejoras a este protocolo, lo complementen y ayuden a despejar las dudas de los escépticos que, con cierta razón, necesitan evidencia cuantificada de lo que para nosotros ya es palpable a diario. Como siempre ha dicho Jorge Lolas, él puso la carretera, pero es tarea nuestra construir las autopistas.

Me gustaría llamar la atención de los especialistas en microbiología. Necesitamos poner a disposición de la comunidad métodos sencillos y eficaces en la identificación de patógenos, tales como el cultivo endometrial selectivo, escasamente empleado en clínica humana. También los inmunólogos clínicos deben ayudarnos a mejorar la capacidad de respuesta inmune contra los microorganismos, ya que una inmunidad debilitada parece ser también un factor principal predisponente a la enfermedad.

Otro capítulo del que no me resisto a hablar, por la gran relevancia que he entendido que tiene, es el del el eje inmunológico digestivo. Y es muy sencillo de entender: si tenemos una infección del aparato urogenital (e introduzco adrede el término “uro” porque casi siempre la infección genital se acompaña de la urológica y viceversa) deberíamos empezar preguntándonos de dónde ha salido. Pues bien, simplificando mucho, hay dos grandes grupos de patógenos: los transmitidos por vía sexual (ETS) y las bacterias que simplemente forman parte de nuestra flora. Un intestino permeable que presenta una disbiosis intestinal contamina fácilmente los genitales. Sin el restablecimiento de la flora digestiva con eficacia (dietas especiales, probióticos, etc.), aumentamos el riesgo de reinfección notablemente. Igualmente, si no evitamos la reinfección de las ETS con el uso del preservativo o extendiendo el tratamiento a la pareja, también sufriremos nuevas recaídas.

Finalmente, quiero hacer especial mención a las verdaderas protagonistas de esta obra publicada por mi maestro en primera edición en 1995: las mujeres, nuestras pacientes. ¿Cómo explicaros desde el cariño, que el dolor que habéis sentido desde vuestras primeras reglas no era normal, que ha sido gratuito? Hace dos días una de vosotras, una de nosotras, me dijo que estaba extrañada de tener “anestesiada la pelvis” porque siempre le había acompañado una “pesadez” en su zona pélvica. Nadie le había explicado que las vísceras no se sienten si están en perfecto estado. Cuánto dolor recogido en la víscera por excelencia, la única que perpetúa la vida… Desde estas líneas os aseguramos nuestro firme compromiso de seguir estudiando y aprendiendo para alcanzar soluciones reales a este problema. No tenemos aún todas las repuestas pero nos hacemos a diario todas las preguntas, en nuestro afán de que vuestra vida deje de ser imposible de vivir.

Gracias Maestro. Su mayor logro ha sido perseverar en que este conocimiento se abra camino. Gracias por compartir y gracias por seguir luchando. Sé que algún día se lo agradecerán como merece. Sus pacientes ya lo han hecho. Yo también.

18 de diciembre de 2016. Elche (España)

 

“Nunca intentes cambiar las cosas luchando contra la realidad existente. Para cambiar algo, debes construir un nuevo modelo que haga el actual modelo obsoleto.”

Richard Buckminster Fuller (1895 – 1983). Diseñador, arquitecto, visionario e inventor estadounidense.Dra. Juani Lafaja. NG Clínicas.

 

By | 2017-03-25T20:37:35+00:00 22 Junio 2016|Gine, menú principal, SPM|0 Comments

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